Wniosek o przyznanie świadczenia z pomocy społecznej

                                                                                                                                                             Rewal, dnia…..…………

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej

ul. Warszawska 31

72-344 Rewal

Wniosek o przyznanie świadczenia z pomocy społecznej

Imię i nazwisko ………………………………………………………

PESEL ………………………………………………………………..

Adres zamieszkania …………………………………………………………………….

Numer telefonu ……………………………………………………..

Adres poczty e-mail ………………………………………………….

Przedmiot wniosku wraz z uzasadnieniem :

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

Jednocześnie oświadczam, że (w odpowiedniej kratce należy wpisać X) :

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

W miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku ja/ja i osoby prowadzące ze mną wspólne gospodarstwo domowe uzyskałem(am)/uzyskaliśmy dochody z następujących tytułów (należy wymienić wszystkie dochody stanowiące źródło utrzymania wraz ze wskazaniem płatnika):

1. …………………………………………………………….

2. …………………………………………………………….

3. ……………………………………………………………

4. …………………………………………………………….

5. …………………………………………………………….

6. …………………………………………………………….

7. ……………………………………………………………

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwych informacji zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny  „kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.”

Zapoznałem/am się z treścią art. 107 ust. 4a i 5 ustawy z dnia 12 marca 2004r.:

4a. Niewyrażenie zgody na przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego przez osoby lub rodziny ubiegające się o świadczenia z pomocy społecznej lub na jego aktualizację przez osoby lub rodziny korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej stanowi podstawę do odmowy przyznania świadczenia, uchylenia decyzji o przyznaniu świadczenia lub wstrzymania świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.

5. Pracownik socjalny przeprowadzający rodzinny wywiad środowiskowy może domagać się od osoby lub rodziny ubiegającej się o pomoc złożenia oświadczenia o dochodach i stanie majątkowym. Odmowa złożenia oświadczenia jest podstawą wydania decyzji o odmowie przyznania świadczenia.

Zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną RODO zamieszczoną w Biuletynie Informacji Publicznej Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Rewalu.

W przypadku rozpatrzenia pozytywnie złożonego wniosku, proszę o wypłatę świadczenia pieniężnego (właściwe podkreślić):

• na poniższy numer rachunku bankowego:

………………………………………………………………………………………………………….

• w kasie Banku Spółdzielczego w Rewalu 

……….………..... …………………………………..

(data i czytelny podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego)

Załączniki do pobrania

Metadane - wyciąg z rejestru zmian