Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Rewalu
System eBoi

eBoi
Jak załatwić sprawę?

System eWrota

eWrota
BIPy jednostek organizacyjnych.

Wniosek o przyznanie świadczenia z pomocy społecznej

 

                                                                                                                                                             Rewal, dnia…..…………2020r.

 

 

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej

ul. Warszawska 31

72-344 Rewal

 

 

Wniosek o przyznanie świadczenia z pomocy społecznej

 

Imię i nazwisko ………………………………………………………

PESEL ………………………………………………………………..

Adres zamieszkania …………………………………………………………………….

Numer telefonu ……………………………………………………..

Adres poczty e-mail ………………………………………………….

 

Przedmiot wniosku wraz z uzasadnieniem :

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

 


Jednocześnie oświadczam, że (w odpowiedniej kratce należy wpisać X) :


 

      Prowadzę samodzielne, jednoosobowe gospodarstwo domowe

 

       Prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z następującymi osobami (poniżej należy wpisać imiona i nazwiska, stopień pokrewieństwa i nr PESEL):

 

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

W miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku ja/ja i osoby prowadzące ze mną wspólne gospodarstwo domowe uzyskałem(am)/uzyskaliśmy dochody z następujących tytułów (należy wymienić wszystkie dochody stanowiące źródło utrzymania wraz ze wskazaniem płatnika):

  1. …………………………………………………………….

  2. …………………………………………………………….

  3. ……………………………………………………………

  4. …………………………………………………………….

  5. …………………………………………………………….

  6. …………………………………………………………….

  7. ……………………………………………………………

 

 

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwych informacji zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2019r. poz. 1950 ze zm.) „kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.”


Zapoznałem/am się z treścią art. 107 ust. 4a i 5 ustawy z dnia 12 marca 2004r.:

4a. Niewyrażenie zgody na przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego przez osoby lub rodziny ubiegające się o świadczenia z pomocy społecznej lub na jego aktualizację przez osoby lub rodziny korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej stanowi podstawę do odmowy przyznania świadczenia, uchylenia decyzji o przyznaniu świadczenia lub wstrzymania świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.


5. Pracownik socjalny przeprowadzający rodzinny wywiad środowiskowy może domagać się od osoby lub rodziny ubiegającej się o pomoc złożenia oświadczenia o dochodach i stanie majątkowym. Odmowa złożenia oświadczenia jest podstawą wydania decyzji o odmowie przyznania świadczenia.

Zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną RODO zamieszczoną w Biuletynie Informacji Publicznej Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Rewalu.

W przypadku rozpatrzenia pozytywnie złożonego wniosku, proszę o wypłatę świadczenia pieniężnego (właściwe podkreślić):

  • na poniższy numer rachunku bankowego:

………………………………………………………………………………………………………….

  • w kasie Banku Spółdzielczego w Rewalu 

……….………..... …………………………………..

(data i czytelny podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego)

 

 

Załączniki do pobrania

Lp. Plik Data dodania Liczba pobrań
1 Wniosek o przyznanie świadczenia z pomocy społecznej (2).pdf (PDF, 13KB) 2020-04-07 09:36:28 23 razy
2 Wniosek o przyznanie świadczenia z pomocy społecznej (2).doc (DOC, 39KB) 2020-04-07 09:36:28 31 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Justyna Żebrowska 07-04-2020 08:55:41
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Justyna Żebrowska 07-04-2020
Ostatnia aktualizacja: Justyna Żebrowska 07-04-2020 09:36:28